事故發生，治標還是治本？

人非圣賢，孰能無過。——《左傳·宣公二年》

讓我們先來看一組數據，事實往往令人觸目驚心。

2019年2月15日：廣東有限空間作業致7死2傷

2019年2月23日：內蒙古一礦業公司發生事故已致21人死亡

2019年3月21日，江蘇響水天嘉宜化工有限公司“3·21”爆炸事故，78人死亡。

2019年3月29日：山東青州一工廠發生爆炸事故，致5死3傷！

2019年3月31日：江蘇昆山廢金屬又引發燃爆事故，致7死5傷！

2019年4月1日晚，云南省昭通威信縣中鐵建十九局施工的扎西隧道發生瓦斯突出爆炸，7人死亡。

這是2019年第一季度安全事故部分數據情況，2019年，1—5月發生各類生產安全事故1.5萬余起、死亡1萬余人。安全事故往往因其突發性、嚴重性、蔓延性而令人談虎色變，事故發生后，往往會造成傷亡和經濟損失，相關人員也會受到處罰。事故分析往往是因設備老化、操作失誤，處罰也往往是安全負責人、一線人員處理，企業整頓，但原因真的是這些嗎？這真的是最好的解決辦法嗎？

思考·啟示

前幾日，我讀了丁劍先生的《喚醒非公醫療》（中國出版集團，中譯出版社），里面提到的做法引起我的思考。

醫療安全往往是醫療管理的重中之重，醫院帶給病患“安全感”的同時才能帶來病患的口碑，贊譽和信任。醫療安全往往也是很難完全杜絕的，整個環節稍有錯誤，則可能帶來嚴重的后果。但書中闡述的一些內容發人深思，我摘抄如下：

一旦發生潛在不良事件，不要去追責某一個人的錯誤，而是要站在整體看全局，看流程是否流暢、是否合理，哪些環節可能導致不良事件。只有將流程環節理順，達到哪怕是把外行人放到流水線上工作，都不會出問題的程度，這才是基于潛在不良事件進行項目管理的出發點。

要站在當事人的角度去“拷問”院內現有醫療制度活流程中可能存在的的問題。醫院員工做為醫療安全體系中的一環，當個人犯錯的時候，一定是醫療安全上下游出現了問題，而非一人之錯。

醫療安全管理設計多環節、長鏈條、多層次、多人員和多標準，目前國內外的醫療安全管理，大多注重標準，而非方法。只有形成來自基層的醫療安全持續化改進——全員參與的項目管理能力，才是醫療安全管理解決之道。

這些看似簡單的內容其實引人深思，各行各業均存在安全隱患和安全事故，發生這些問題真的僅僅是設備老化和操作失誤造成的？還是組織機制缺失，整個環節風險管控實效？

這個問題恐怕答案是后者，疏于檢查，風控不及時，發現隱患未及時整改，存在僥幸心理，這不是一個人的錯，是整個組織的過錯。一個人檢查可能會犯錯，那關鍵環節是否設置了合理的雙人甚至三方核對？檢查內容、檢查標準可能出錯，那不容易記憶的內容是否出具了合理的檢查表？諸如此類，人皆可犯錯，但組織不能犯錯。

深思·解惑

我經歷過很多項目，但發現一個很普遍，很普遍的現象，A看到了B沒有按規范操作，心想我報上去了B肯定要受到懲罰，最后還要埋怨我，于是A沒有提醒也沒有上報，這件事就悄悄的過去了，埋下了隱患。C施工中出現了問題，心想我上報領導，領導肯定要罵我，也不一定出事，算了吧，這件事也悄悄過去了。

一個施工現場、企業生產環境往往可能存在成百上千個A和C，那對于企業來講就是無數的隱患。這件事錯在A和C嗎？看起來是的，因為A和C沒有及時上報，但深思一下又不是，問題出現在哪里？是什么造成了大家認為的“人情大于制度”？

我們來看一下丁劍大先生是如何管理的：

①獎勵不良事件上報，豁免犯錯人

一旦發生不良事件（隱患或事故），要求所有發現的人員通過網絡方式、文件方式積極上報，并且對上報人給予獎勵，對犯錯人不進行處罰（惡意犯錯除外），而是從組織機制，系統的角度查看整個環節，是否有疏漏有缺失，進行調整。

②深挖潛在不良事件，優化組織系統

醫院全員針對潛在不良事件（即尚未發生但有可能造成不良事件的事件，可以理解為風險），構建完善的上報途徑，對上報人給予獎勵，形成上報、研討、修正、跟蹤反饋的管理閉環。從源頭角度杜絕不良事件（隱患、問題）的發生。

圖-瑞士奶酪模型

醫院這類大部分靠人操作的企業尚且能夠從源頭進行治理，其它企業如建筑行業、化工行業、設計行業等一樣可以采取這種方式，去管理安全、質量乃至其它風險。針對發生的問題是從風險前端花費較少財力、精力去管理還是等發生事故后進行事后彌補追責？針對發生的問題是積極疏導優化系統還是僅僅嚴肅處理相關責任人？針對發生的問題隱患是看做個人的錯誤還是組織系統的疏漏？

是人皆會犯錯，而企業是要靠組織系統的優化使得即使環節中有人犯錯也能被及時發現，組織不應該犯錯。事故隱患管理，不僅治標，更要治本。“標”在個人，強化安全意識、風險源頭管控，“本”在系統，優化組織流程。